Tandartsenpraktijk Whitesmile - Inschrijfformulier

Voorletters

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mail adres

Telefoon (mobiel)

Telefoon (vast)

Beroep

Bent u verzekerd voor tandheelkundige ingrepen?
Ja Nee

BSN nummer

Verzekeringsmaatschappij

Inschrijfnummer verzekering

Wie is uw huisarts?

Bent u de afgelopen jaren regelmatig bij de tandarts geweest?
Ja Nee

Waarom niet?

Wie was uw vorige tandarts?

In welke plaats zat uw vorige tandarts?

Bent u tevreden met de stand van uw tanden?
Ja Nee

Bent u tevreden met de kleur van uw tanden?
Ja Nee

Heeft u momenteel problemen met uw gebit?
Ja Nee

Welke problemen heeft u?

Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja Nee

Wat is er veranderd?

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Ja Nee

Waarvoor bent u onder behandeling?

Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?
Ja Nee

Waarvoor bent u opgenomen geweest?

Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Ja Nee

Welke ziekte heeft u doorgemaakt?

Bent u ergens allergisch voor?
Ja Nee

Waarvoor bent u allergisch?

Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja Nee

Wanneer heeft u een hartinfarct gehad?

Heeft u last van hartkloppingen?
Ja Nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja Nee

Wat is meestal uw bloeddruk?

Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of emoties?
Ja Nee

Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?
Ja Nee

Wordt u kortademig als u in bed ligt?
Ja Nee

Bent u bij inspanning snel kortademig?

Ja Nee

Heeft u een hartklep gebrek of een kunst hartklep?
Ja Nee

Heeft u een geboren hartafwijking?
Ja Nee

Heeft u een pacemaker of ICD?
Ja Nee

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Ja Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja Nee

Heeft u last van hyperventileren?
Ja Nee

Heeft u epilepsie/vallende ziekte?
Ja Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
Ja Nee

Heeft u last van longziekten zoals astma bronchitis of chronische hoest?
Ja Nee

Bent u daarbij benauwd of kortademig?

Heeft u suikerziekte?
Ja Nee

Gebruikt u insuline?
Ja Nee

Heeft u bloedarmoede?
Ja Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een tand/kies of na een operatie of verwonding?
Ja Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Ja Nee

Heeft u een nierziekte?
Ja Nee

Heeft u chronische maag/darmklachten?
Ja Nee

Heeft u een aandoening van de schildklier?
Ja Nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Ja Nee

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Ja Nee

Welke besmettelijke ziekte heeft u?

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
Ja Nee

Rookt u?
Ja Nee

Hoeveel rookt u per dag?

Gebruikt u alcohol?
Ja Nee

Hoeveel glazen alcohol gebruikt u per week?

Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Ja Nee

Welke drugs?

Bent u zwanger?
Ja Nee

Wanneer bent u uitgerekend?

Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar nog niet is gevraagd?
Ja Nee

Welke ziekte of aandoening heeft u?

Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja Nee

Welke medicijnen gebruikt u?

Hoe bent u bij ons gekomen?

Inschrijfformulier

Aangenaam...