Nieuws
Betalingen
Ons team
Regulier
Vullen
Kronen en brugwerk
Trekken
Implantaten
Kunstgebit, plaatje, frame
Periodieke controles
Esthetisch
Bleken
Orthodontie
Facing
Kinderen
Melkgebit
Wisselen
Fluoride
Sealen
Orthodontie
CEREC
Nieuwe patient
Tarieven
Inschrijfformulier
Foto's
Contact
Inschrijfformulier
Persoonlijke informatie
Zorg informatie
Uw gezondheid
Opmerkingen
Voorletters
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mail adres
Telefoon (mobiel)
Telefoon (vast)
Beroep
Bent u verzekerd voor tandheelkundige ingrepen?
Ja
Nee
BSN nummer
Verzekeringsmaatschappij
Inschrijfnummer verzekering
Wie is uw huisarts?
Bent u de afgelopen jaren regelmatig bij de tandarts geweest?
Ja
Nee
Waarom niet?
Wie was uw vorige tandarts?
In welke plaats zat uw vorige tandarts?
Bent u tevreden met de stand van uw tanden?
Ja
Nee
Bent u tevreden met de kleur van uw tanden?
Ja
Nee
Heeft u momenteel problemen met uw gebit?
Ja
Nee
Welke problemen heeft u?
Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Ja
Nee
Wat is er veranderd?
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Waarvoor bent u allergisch?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Ja
Nee
Wanneer heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Ja
Nee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Ja
Nee
Wat is meestal uw bloeddruk?
Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of emoties?
Ja
Nee
Wordt u kortademig als u in bed ligt?
Ja
Nee
Heeft u een hartklep gebrek of een kunst hartklep?
Ja
Nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Ja
Nee
Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt?
Ja
Nee
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Ja
Nee
Heeft u epilepsie/vallende ziekte?
Ja
Nee
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
Ja
Nee
Heeft u last van longziekten zoals astma bronchitis of chronische hoest?
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte?
Ja
Nee
Gebruikt u insuline?
Ja
Nee
Heeft u bloedarmoede?
Ja
Nee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een tand/kies of na een operatie of verwonding?
Ja
Nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Ja
Nee
Heeft u een nierziekte?
Ja
Nee
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Ja
Nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
Ja
Nee
Rookt u?
Ja
Nee
Hoeveel rookt u per dag?
Bent u zwanger?
Ja
Nee
Geeft u borstvoeding?
Ja
Nee
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar nog niet is gevraagd?
Ja
Nee
Welke ziekte of aandoening heeft u?
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?
Ja
Nee
Welke medicijnen?
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Ja
Nee
Welke medicijnen gebruikt u?
Hoe bent u bij ons gekomen?
Onderstaande veld kunt u gebruiken om eventuele opmerkingen door te geven.
Independer
Beoordeel ons op Independer
Aangenaam...
Fé
Hoi allemaal! Mijn naam is Fé, en ik ben sinds januari 2020 werkzaam bij White Smile.
