Inschrijf formulier

Nieuwe patiënt worden? Vul het inschrijfformulier in

Inschrijfformulier

1
2
3
4
Last Page

Persoonlijke informatie

Voorletters *
Roepnaam
Achternaam *
Geboortedatum *
Geslacht *
Adres *
Postcode *
Plaats *
telefoon (mobiel) *
telefoon (thuis)
e-mail *
Beroep
bent u verzekerd voor tandheelkundige ingrepen? *
bsn nummer *
Verzekeringsmaatschappij *
Inschrijfnummer verzekering *

ZORG INFO

Wie is uw huisarts? *
Bent u de afgelopen jaren regelmatig bij de tandarts geweest? *
Wie was uw vorige tandarts? *
In welke plaats zat uw vorige tandarts? *
Heeft u momenteel problemen met uw gebit? *
Bent u tevreden met de stand van uw tanden? *
Bent u tevreden met de kleur van uw tanden? *
Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?

Uw gezondheid

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Bent u ergens allergisch voor? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Heeft u een hartinfarct gehad? *
Heeft u last van hartkloppingen? *
Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of emoties? *
Wordt u kortademig als u in bed ligt? *
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *
Heeft u een aangeboren hartafwijking? *
Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt? *
Heeft u een hartklep gebrek of een kunst hartklep? *
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *
Heeft u epilepsie/vallende ziekte? *
Heeft u last van longziekten zoals astma bronchitis of chronische hoest? *
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *
Heeft u suikerziekte? *
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad? *
Heeft u momenteel problemen met uw gebit? *
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een tand/kies of na een operatie of verwonding? *
Gebruikt u insuline? *
Heeft u bloedarmoede? *
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? *
Heeft u een nierziekte? *
Bent u zwanger? *
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? *
Rookt u? *
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar nog niet is gevraagd? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Geeft u borstvoeding? *
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)? *
Gebruikt u momenteel medicijnen? *
Wanneer niet, vul dan "nee" in.

Remarks

Hoe bent u bij ons gekomen?
Onderstaande veld kunt u gebruiken om eventuele opmerkingen door te geven