Inschrijf formulier
Nieuwe patiënt worden? Vul het inschrijfformulier in
Inschrijfformulier
1
2
3
4
Last Page
Perso
onlijke informatie
Voorletters
*
Roepnaam
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Geslacht
*
man
Vrouw
wil ik niet zeggen
Adres
*
Postcode
*
Plaats
*
telefoon (mobiel)
*
telefoon (thuis)
e-mail
*
Beroep
bent u verzekerd voor tandheelkundige ingrepen?
*
Ja
Nee
bsn nummer
*
Verzekeringsmaatschappij
*
Inschrijfnummer verzekering
*
Next
ZORG INFO
Wie is uw huisarts?
*
Bent u de afgelopen jaren regelmatig bij de tandarts geweest?
*
Ja
Nee
Wie was uw vorige tandarts?
*
In welke plaats zat uw vorige tandarts?
*
Heeft u momenteel problemen met uw gebit?
*
Ja
nee
Bent u tevreden met de stand van uw tanden?
*
Ja
Nee
Bent u tevreden met de kleur van uw tanden?
*
Ja
Nee
Zijn er zaken waar we rekening mee moeten houden?
Back
Next
Uw gezondheid
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
*
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Bent u ergens allergisch voor?
*
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Heeft u een hartinfarct gehad?
*
Ja
Nee
Heeft u last van hartkloppingen?
*
Ja
nee
Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of emoties?
*
Ja
Nee
Wordt u kortademig als u in bed ligt?
*
Ja
Nee
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
*
Ja
nee
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
*
Ja
Nee
Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt?
*
Ja
nee
Heeft u een hartklep gebrek of een kunst hartklep?
*
Ja
nee
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
*
Ja
nee
Heeft u epilepsie/vallende ziekte?
*
Ja
nee
Heeft u last van longziekten zoals astma bronchitis of chronische hoest?
*
Ja
nee
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
*
Ja
nee
Heeft u suikerziekte?
*
Ja
nee
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?
*
Ja
nee
Heeft u momenteel problemen met uw gebit?
*
Ja
nee
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een tand/kies of na een operatie of verwonding?
*
Ja
nee
Gebruikt u insuline?
*
Ja
nee
Heeft u bloedarmoede?
*
Ja
nee
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
*
Ja
nee
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
*
Ja
nee
Heeft u een nierziekte?
*
Ja
nee
Bent u zwanger?
*
Ja
nee
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?
*
Ja
nee
Rookt u?
*
Ja
Nee
Heeft u een ziekte of aandoening waarnaar nog niet is gevraagd?
*
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Geeft u borstvoeding?
*
Ja
nee
Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?
*
Ja
Nee
Gebruikt u momenteel medicijnen?
*
Wanneer niet, vul dan "nee" in.
Back
Next
Remarks
Hoe bent u bij ons gekomen?
Onderstaande veld kunt u gebruiken om eventuele opmerkingen door te geven
Submit