Bent u de afgelopen jaren regelmatig bij de tandarts geweest? *

Heeft u momenteel problemen met uw gebit? *

Bent u tevreden met de stand van uw tanden? *

Bent u tevreden met de kleur van uw tanden? *

Heeft u een hartinfarct gehad? *

Heeft u last van hartkloppingen? *

Heeft u pijn op de borst bij inspanningen en/of emoties? *

Wordt u kortademig als u in bed ligt? *

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *

Heeft u een aangeboren hartafwijking? *

Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt? *

Heeft u een hartklep gebrek of een kunst hartklep? *

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

Heeft u epilepsie/vallende ziekte? *

Heeft u last van longziekten zoals astma bronchitis of chronische hoest? *

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator? *

Heeft u suikerziekte? *

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad? *

Heeft u momenteel problemen met uw gebit? *

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van een tand/kies of na een operatie of verwonding? *

Gebruikt u insuline? *

Heeft u bloedarmoede? *

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? *

Heeft u een nierziekte? *

Bent u zwanger? *

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? *

Rookt u? *

Geeft u borstvoeding? *

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)? *